Заявление в орган опеки и попечительства об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

________________________________________________________________________________

                                             В орган опеки и попечительства

                                           ______________________________

                                           адрес: _______________________

                                           от ___________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                           адрес: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            об установлении патронажа над совершеннолетним

        дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья

          не способен самостоятельно осуществлять и защищать

                свои права и исполнять свои обязанности

  В соответствии  с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации

я, _______________________, дата рождения "__"___________ ____ г., паспорт

   (Ф.И.О. гражданина)

серии _____ N __________, выдан __________________ от "___"_________ ___ г.

прошу назначить мне помощника  в связи с тем,  что состояние моего здоровья

не  позволяет  мне  самостоятельно  осуществлять  и защищать  свои  права и

исполнять обязанности, что подтверждается _________________________________

__________________________________________________________________________.

         (указать установленный диагноз, причины невозможности

   самостоятельно осуществлять и защищать свои права и обязанности)

  Сообщаю,  что  в отношении  меня отсутствует  вступившее в силу решение

суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует

непогашенная   судимость.   Я   не  страдаю  хроническим  алкоголизмом  или

наркоманией.

  Приложение:

  1. Медицинское заключение.

  "___"__________ ____ г.

  Заявитель:

  _______________/______________________/